Sanità - Costi Standard

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Costi Standard. Definizione

Il costo standard viene originariamente definito nell'ambito della contabilità industriale, calcolato in sede previsionale come valore stimato verificabile a posteriori. In sede consuntiva viene invece calcolato il costo effettivo, che è il costo analitico esatto che può non coincidere con il valore stimato per molteplici motivi. Dalla differenza fra costo standard e costo effettivo possono emergere scostamenti più o meno significativi, che vanno sottoposti ad analisi, chiamata appunto analisi degli scostamenti.

Ci sono diversi vantaggi nell'uso del costo standard, ma principalmente il costo standard è la base per il controllo delle performance. I risultati di unità organizzative, il costo del venduto, le prestazioni dei manager possono essere misurate confrontando infatti i costi standard.


Una soluzione agli sprechi nella Sanità

La Sanità è uno dei settori della spesa pubblica dove si concentrano sprechi rilevanti, che complessivamente raggiungono l'ordine di miliardi di euro, circa 4 annui secondo l'Agenzia per i servizi sanitari regionali persi a causa dell'inefficienza dei reparti ospedalieri rispetto a parametri benchmark. La mancata adozione dei costi standard della sanità comporta per tanto un elevato costo-opportunità, che i governi che si susseguiti dagli inizi degli anni 2000, quando si inizio a parlare della loro introduzione, promisero di affrontare ma senza poi dare seguito con misure coerenti e rilevanti per la contabilità pubblica. Come conseguenza la situazione è caratterizzata dal perdurare di sprechi concentrati in regioni dove la gestione dei servizi sanitari è notoriamente più inefficiente e irresponsabile.


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La seguente tabella mostra invece gli scostamenti della spesa effettiva per regione rispetto alla spesa standardizzata, fornendo la corrispondente percentuale.


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Tra le voci di spesa, seguono alcuni casi di scostamenti nelle tariffe ospedaliere o nelle spese di gestione calcolati dall'Osservatorio Agenas.


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L'Autorità di Vigilanza sui contratti pubblici registra le spese di gestione sostenute dagli ospedali italiani. I risultati denotano nette differenze a livello locale, la seguente tabella mostra i costi più alti e più bassi per voce di spesa, mentre la tabella successiva offre una visuale sui costi per posto letto.


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Nell'infografica sono presentati i dati relativi ai costi per posti letto, con tre voci di costo distinte quali i costi di produzione per PLU (posto letto utilizzato), costi del personale sanitario per posto letto e costi di pulizia per posto letto.

Dalla rilevazioni, più approfondite, registrate con il supporto del Centro studi sanità pubblica dell’Università Bicocca di Milano, insieme al fondatore Giancarlo Cesana e al ricercatore Achille Lanzarini, emergono differenze rilevanti a livello regionale.

I costi per la pulizia dell’ospedale Cardarelli di Napoli sono più del doppio rispetto a quelli emiliani del Sant’Orsola e rappresentano il record a livello nazionale.

Al De Lellis di Catanzaro la sola spesa per le utenze telefoniche è il triplo di altri ospedali italiani (2.782 euro contro 910 a posto letto).

Tra il Careggi di Firenze e il Niguarda di Milano - a parità di dimensioni - vi è una differenza di dieci volte per quanto riguarda il costo dell’elettricità (6.737 euro contro 604 a posto letto): in questo caso i costi bassi dell’energia di Niguarda sono iniziati con un investimento lungimirante di 22 milioni per un cogeneratore innovativo per il risparmio energetico.

All’Umberto I di Roma sono necessari più di 500 mila euro per ogni letto utilizzato, mentre al San Matteo di Pavia ne bastano 380 mila.

Per la spesa di medici e infermieri (compresi dipendenti, universitari e precari) il Policlinico Giaccone di Palermo sopporta un costo di 182 mila euro per ciascun letto contro i 130 mila dell’ospedale universitario di Parma.

Se fosse possibile all’Umberto I spendere per posto letto quanto il San Matteo di Pavia (entrambi storici policlinici universitari) l’ospedale romano ridurrebbe le uscite di 137 milioni di euro l’anno (un quarto del bilancio).

L’ospedale universitario di Udine (dov’è in corso un piano di tagli contro un buco da 10 milioni) costa 170 mila euro in più a posto letto rispetto al suo omologo di Messina.

In Sardegna il Brotzu di Cagliari spende per tecnici, amministrativi e, in generale, personale non sanitario il triplo a posto letto rispetto all’ospedale universitario di Sassari (34 mila euro contro 11 mila).

Per medici e infermieri al San Giovanni/Addolorata di Roma la spesa per posto letto è di 172 mila euro contro i 140 mila di Padova, ma lo stipendio del personale pubblico è uguale in tutt’Italia.

La spesa degli ospedali vale più di 50 miliardi l’anno, una spesa che incide in modo consistente sul bilancio di Stato e enti locali e che risulta fondamentale conoscere in modo approfondito per ottimizzarne risultati e risparmi. E' proprio la razionalizzazione della spesa sanitaria un obiettivo ricorrente dei governi, per ultimo, nel 2014, l'esecutivo diretto dal presidente Renzi ha dichiarato di ricercare 20 miliardi per la manovra 2015 guardando alla Sanità come primo campo di potenziali risparmi. Spesso però rimasti solo potenziali, oppure lineari e quindi sconnessi da meccanismi premiali basati sull'efficienza, il merito dei dipendenti e la qualità del management a livello locale e dei singoli ospedali. E' inoltre tradizionale l'opposizione da parte di sindacati e amministratori locali che a fronte della revisione della spesa sanitaria denunciano il rischio della tenuta del servizio sanitario nazionale e quindi per la salute dei cittadini. Una difesa spesso non disinteressata del presunto bene pubblico, ma finalizzata al mantenimento di situazioni di inefficienza e irresponsabilità non più sostenibili dai bilanci pubblici.

Le apparentemente inspiegabili differenze nelle spese degli ospedali si spiegano spesso infatti con l'emergere di casi di spreco che incidono in modo rilevante sui bilanci complessivi delle strutture. E' il caso, uno dei più lampanti, del già citato ospedale Cardarelli di Napoli, che ha fatto registrare il record negativo nazionale alla voce di spesa per pulizie: 17mila 583 euro per posto letto, contro una media nazionale di 7mila 597 euro, più del doppio rispetto al caso più virtuoso dell'ospedale Sant’Orsola (6.518 euro).


I risparmi ottenibili

I risparmi ricavabili con l'introduzione dei costi standard nella Sanità pubblica (ma non solo) avrebbero un impatto rilevante sui conti delle amministrazioni pubbliche.

Le risorse liberabili calcolate dal centro di ricerche Cerm nel rapporto 2009 Saniregio. in quel caso considerando l'Umbria come benchmark, ammontano complessivamente a oltre12 miliardi di euro [1].

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A fine 2013, sulla base di una prcedente selezione da parte del Ministero della Salute di cinque regioni eleggibili (Umbria, Emilia Romagna, Marche, Lombardia e Veneto), la Conferenza delle Regioni ha indicato le tre Regioni di riferimento: Umbria, Emilia Romagna e Veneto. Le tre Regioni benchmark, tuttavia, erano «destinate a rimanere in carica» solo fino a dicembre 2013 in quanto la la Conferenza delle Regioni, come aveva dichiarato la presidente Marini, «valuterà infatti già nella prossima seduta, una proposta che individui ulteriori criteri per i costi standard in sanità per l'anno 2014» [2] per i quali rimane l'attesa.


Federalismo sanitario: introduzione sempre rimandata

Si parla di federalismo e costi standard in Sanità nel dibattito pubblico e politico almeno dagli inizi degli anni Duemila.

L’obiettivo del federalismo nel campo sanitario è quello di individuare la spesa efficiente per le prestazioni sanitarie prendendo a riferimento le Regioni che fanno meglio in efficienza e qualità, che fanno quindi registrare quelli che dovrebbero essere considerati come parametri benchmark. Nel modello federale, ogni scostamento rispetto al benchmark rimane a carico della Regione che lo causa, secondo una logica di responsabilizzazione dei centri di spesa decentrati.

A fine 2012 il Governo Monti in materia di sanità aveva varato un decreto del Presidente del consiglio dei ministri sui criteri per individuare le Regioni benchmark.

Rimanevano però indefiniti punti rilevanti per procedere all'attuazione:

(1) Regole di fissazione degli standard non univocamente interpretabili;

(2) Standard riferiti solo alle spese correnti, non a quelle conto capitale;

(3) Mancata definizione della transizione dalle condizioni di partenza delle Regioni alla piena applicazione degli standard;

(4) Dibattito non risolto sulla perequazione delle infrastrutture (tecnologie, medical devices, qualità degli ospedali, etc.), che dovrebbe ridurre i divari tra Regioni;

(5) Non un solo numero, ma necessità di una dettagliata mappatura degli effetti sia a regime che nella transizione;

(6) Regioni benchmark non ufficialmente scelte (i nomi sono circolati solo a livello ufficioso);

(7) Dibattito non risolto sull’indicatore di deprivazione socio-economica, che dovrebbe far affluire più risorse alle Regioni meno sviluppate aiutandole nella convergenza al benchmark.

L'argomento non venne più trattato sino a novembre 2013, quando dalla Conferenza delle Regioni è stata annunciata una collegiale apertura all’applicazione degli standard, che sembra però a ottobre 2014, in prossimità della Legge di Stabilità, già rientrata.


Un terzo degli ospedali spreca

Eppure, emerge dai risultati delle ricerche effettuate da Agenas, l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, che un terzo degli ospedali italiani mantiene attivi reparti inutili che dovrebbero essere chiusi o inefficienti che dovrebbero essere riaccorpati, per uno spreco annuo calcolato per 3-4 miliardi.

Il «Piano esiti» relativo al 2013 presentato dal ministero della Salute, che registra le performance degli ospedali italiani , nonostante qualche miglioramento rispetto agli anni precedenti, descrive un quadro critico, anche per la sicurezza dei pazienti proprio per il mancato adeguamento a parametri stabiliti. I pazienti che vengono ricoverati in reparti che trattano meno casi degli standard minimi di sicurezza fissati dai principali studi internazionali sono ogni anno , li hanno calcolati i tecnici del dicastero, 48mila e 500 ogni anno. Per trattamenti sanitari come come by pass aortocoronarico il 77% degli ospedali risulta sotto la soglia dei 200 interventi, al colon il 79% sotto la soglia di sicurezza di 50 interventi, al polmone 84% sotto i 100 interventi, alla mammella 76% sotto i 150 interventi, allo stomaco 84% sotto i 20 interventi.

Tra reparti da chiudere e ricoveri inutili l’Agenas, stima uno spreco tra i 3 e i 4 miliardi. Proprio la cifra che il Presidente del Consiglio Matteo Renzi ha chiesto alle Regioni in prossimità della Legge di Stabilità 2015. regioni che però secondo il Ministro della Salute dello stesso governo Renzi Beatrice Lorenzin «non possono intervenire sul Fondo sanitario che la legge di stabilità conferma per il 2015 a 112 miliardi». Tuttavia su ricoveri a rischio o inappropriati il ministro ha avvertito i presidenti di regione: «disparità e differenze tra regioni non sono più accettabili», inoltre i direttori generali delle Asl che non si adegueranno agli standard virtuosi del «Piano esiti» sono stati avviati che «sarà il ministero questa volta a commissariarli». Un avvertimento al quale il Presidente della federazione di Asl e ospedali (Fiaso), Francesco Ripa di Meana, ha replicato ricordando che «nonostante i coni d’ombra un miglioramento delle performance c’è stato è questo è frutto della spending condotta dalle aziende sanitarie in questi anni».[3].


Legge di Stabilità 2015

Già la legge di stabilità 2014 prevedeva il monitoraggio e la revisione dei costi standard di regioni ed enti locali entro il 2015, incluso il comparto della Sanità.

In prossimità della Legge di Stabilità 2015, ma probabilmente a distanza troppo ravvicinata per ottenere una riforma, è tornata d'attualità l'opportunità di introdurre i costi standard, su esortazione del Presidente della Regione Lombardia Maroni che contestualmente ha parlato di sciopero fiscale in protesta ai tagli richiesti alle regioni indipendentemente dai risultati ottenuti a fronte delle spese: I tagli del governo sono inaccettabili e insostenibili perché dovremmo chiudere ospedali per garantire le prestazioni. Piuttosto che aumentare le tasse e i ticket, partirebbe una forma di protesta fiscale.

Applichiamo il criterio dei costi standard a tutti i capitoli di spesa. Andiamo a vedere a partire dalla sanità, il numero di primari, l'organizzazione, il numero dei dipendenti, il gradimento dei cittadini, regione per regione. Facciamo lo stesso per il Welfare, le infrastrutture, il commercio le attività produttive. Il costo pro capite per abitante. Se il governo facesse così - sottolinea - risparmierebbe non solo due miliardi, ma almeno il doppio.


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Il presidente lombardo è stato sostenuto da quello veneto Luca Zaia che ha rimproverato gli altri presidenti di regione di aver disatteso una posizione che sembrava ancora una volta condivisa: Chiamparino e gli altri del Pd nel giro di dieci ore hanno cambiato posizione, neanche la pattuglia acrobatica sa fare di meglio. Intervistato dal Gazzettino Padano, il presidente del Veneto Zaia ha dichiarato: Se in Gazzetta ufficiale trovo la Legge di stabilità così come ci è stata annunciata, io la impugno davanti alla Corte costituzionale, la ritengo lesiva. Dicendo che è tempo che Comuni e Regioni taglino gli sprechi, il premier Matteo Renzi ha fatto un chiaro discorso da populista e ruffiano, afferma Zaia. Perché Renzi non dice quali sono gli sprechi da tagliare a Firenze, Comune di cui è stato sindaco fino all'altro giorno? E vogliamo parlare della modifica del Titolo V della Costituzione e dell'applicazione dei costi standard? È una mezza bugia. Perché i costi standard saranno applicati solo alle Regioni ordinarie, non a quelle a statuto speciale. La Sicilia ha 22mila forestali, il Veneto 4mila: a me sembrerebbe logico chiedere prima alla Sicilia di ridurre, non al Veneto. Se i costi standard venissero davvero applicati a tutti - sottolinea - ci sarebbe un risparmio di 30 miliardi di euro.


Fonti

http://it.wikipedia.org/wiki/Costo_standard

http://sna.gov.it/cosa-offriamo/ricerca-e-progetti/federalismo-fiscale/fabbisogni-standard/definizione-di-costo-e-fabbisogno-standard/

http://saperi.forumpa.it/story/64395/costi-standard-sanita-come-e-perche

http://www.corriere.it/salute/14_giugno_20/stop-sprechi-sanita-lavori-corso-calcolare-prezzi-giusti-09bc7612-f86a-11e3-8b47-5fd177f63c37.shtml

http://www.ilsole24ore.com/art/notizie/2013-12-18/sanita-chi-vince-e-chi-perde-lotteria-costi-standard-2013-160047.shtml?uuid=ABWEBrk

http://www.linkiesta.it/federalismo-sanitario

http://www.ansa.it/sito/notizie/politica/2014/10/17/legge-di-stabilita-zaia-e-maroni-allattacco_b7f7b3cc-e5bd-454f-80b7-dfe19a1cc7e1.html

http://www.lanotiziagiornale.it/sanita-il-fallimento-dei-costi-standard-ecco-perche-una-siringa-costa-piu-al-sud-che-al-nord/

http://www.ilfattoquotidiano.it/2014/08/04/sanita-nuovo-patto-vecchi-standard/1081769/

http://www.liberoquotidiano.it/news/salute/1397011/Costi-standard-in-sanita----dalla-teoria-alla-pratica.html

http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=23352

http://www.linkiesta.it/sites/default/files/chapter_5_present_and_future_of_paygo_in_italy_europe_us_nicola_c_salerno_ffm.pdf

http://www.quotidianosanita.it/allegati/create_pdf.php?all=2579952.pdf